一、病例資料

病例一

患者，女，27歲。因“停經(jīng)58天，惡心嘔吐加重10天”于2016年3月23日入院。尿酮體為++++．血酮體：0．6mmol/L，3月23日血HCG>184000lU/L?？紤]為妊娠劇吐、酮癥酸中毒。常規(guī)治療未好轉(zhuǎn)出院。隨訪患者因嘔吐癥狀反復(fù)難耐，外院主動(dòng)行人流清宮術(shù)。

病例二

患者，女，21歲，因“胚胎移植術(shù)后52天，惡心嘔吐加重5天”于2017年6月13日入院。尿蛋白+1；尿酮體+2；6月13日血HCG>274000lU/L，診斷為妊娠劇吐伴代謝紊亂，常規(guī)治療未好轉(zhuǎn)出院。隨訪患者甲功恢復(fù)正常，宮內(nèi)雙胎發(fā)育可。

二、討論

１.妊娠劇吐性甲亢（THHG）

妊娠劇吐（Hyperemesisgravidarum，HG）發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，60％的HG患者可伴發(fā)短暫性的甲狀腺功能亢進(jìn)，稱(chēng)為妊娠劇吐性甲亢（THHG）。其惡心嘔吐癥狀多隨孕早期HCG水平呈一過(guò)性變化，故又稱(chēng)妊娠一過(guò)性甲狀腺功能亢進(jìn)。以血清游離甲狀腺素（FT4）、血清甲狀腺素（TT4）升高，促甲狀腺激素（TSH）降低，甲狀腺自身抗體陰性為特點(diǎn)。

THHG是妊娠前半期的一種并發(fā)癥，其發(fā)生與hCG過(guò)度產(chǎn)生、刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)，一般持續(xù)到18周即自行緩解。hCG是胎盤(pán)滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白,在結(jié)構(gòu)上α、β亞基與TSH相同。當(dāng)妊娠期hCG水平顯著上升時(shí)，其與TSH受體親和力增強(qiáng)，刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素，繼而反饋性抑制TSH水平，使血清TSH水平降低20％-30％。血清HCG達(dá)高峰值在妊娠9—12周，故THHG發(fā)生常在孕8-10周開(kāi)始，具有自限性，至孕18—19周自然消失。2012年指南指出[1]TSH水平降低在妊娠8～14周，THHG的患病率最高在10-12周。一般hCG每增加10000 IU/L，TSH降低0.1 mIU/L。有研究表明血HCG超過(guò)200 000 IU/L時(shí)，67％的血清TSH被抑制，一旦HCG超過(guò)400 000 IU／L，則100％的血清TSH被抑制到正常值以下[2]。

另外THHG的發(fā)生還與妊娠期胎盤(pán)分泌大量雌激素有關(guān)。在高雌激素狀態(tài)下，肝臟甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）產(chǎn)生增加，清除減少。相應(yīng)地影響了妊娠期血漿總T3和T4的濃度。

2.THHG臨床特點(diǎn)

THHG臨床特點(diǎn)包括：妊娠8-10周發(fā)病，伴有惡心嘔吐加重，心悸、焦慮，多汗等高代謝癥狀，無(wú)甲狀腺疾病史，無(wú)雙手震顫，突眼癥等甲亢表現(xiàn)。

張玲[3]認(rèn)為妊娠劇吐患者多怕冷而不怕熱，處于低代謝狀態(tài)。并分析到HG患者尿酮體陽(yáng)性(≧+)，是反復(fù)嘔吐后機(jī)體處于饑餓狀態(tài)，糖代謝發(fā)生障礙，脂肪分解增加，從而產(chǎn)生酮體過(guò)多出現(xiàn)酮體血癥。因其基礎(chǔ)代謝率低，反饋刺激垂體甲狀腺軸分泌甲狀腺激素,以滿(mǎn)足機(jī)體及胎兒的需要,致使FT3、FT4進(jìn)一步升高。同時(shí)甲狀腺激素的升高要求高代謝率，機(jī)體的低代謝又可加重妊娠劇吐使之不易治愈。HG患者嘔吐的嚴(yán)重程度與游離甲狀腺水平相關(guān)[4]。而Malek NZH1等人[5]通過(guò)研究PUQE評(píng)分（妊娠惡心嘔吐評(píng)分系統(tǒng)）與TSH關(guān)系，認(rèn)為T(mén)HHG與惡心嘔吐癥狀沒(méi)有明顯聯(lián)系。

三、展望未來(lái)

THHG臨床大多以報(bào)道其流行病學(xué)，關(guān)于其妊娠結(jié)局報(bào)道較少。由于時(shí)間跨度短，雖然大多認(rèn)為GH是一種自限性疾病，但仍有不良妊娠結(jié)局的報(bào)道；當(dāng)前國(guó)內(nèi)外大多不推薦ATD（抗甲狀腺藥物）治療，但確有TGGH使用PTU后效果明顯的報(bào)道。美國(guó)FDA不良反應(yīng)報(bào)告系統(tǒng)指出應(yīng)用PTU會(huì)造成孕婦肝臟毒性損害，孕早期PTU的使用國(guó)內(nèi)尚未公認(rèn)。

對(duì)于妊娠劇吐患者特別是HCG異常升高的患者不管有無(wú)高代謝癥狀，臨床有必要開(kāi)展甲狀腺功能監(jiān)測(cè)，預(yù)防并發(fā)癥。對(duì)于THHG的臨床治療及妊娠結(jié)局仍需要進(jìn)一步研究，以減少不良妊娠結(jié)局，提高孕婦及其后代健康水平。