小丫到醫(yī)院，滿是幸福和喜悅。原來是懷孕了，來醫(yī)院進行孕期檢查，結(jié)婚后玩了好幾年才想著要孩子，看著她老公忙前忙后，細心呵護，看樣子高興極了。

新生命總是那么讓人期待

她媽媽是糖尿病，長年在我這兒調(diào)整用藥、檢查，可以說我是看著這個小丫頭慢慢長大的，現(xiàn)在也要做媽媽了，我真替她高興。

可是到檢查結(jié)果出來的時候，小丫不高興了，

孫阿姨，他們說我血糖高，是糖尿病，我怎么會得糖尿病呢？

我看了看檢查結(jié)果，確實，空腹血糖有些高，在5.5mmol/L。

還真的是血糖高呢，你這個結(jié)果已經(jīng)到了妊娠糖尿病的診斷標準，可以確診為妊娠糖尿病了。

我盡量委婉的告訴她。

妊娠糖尿病的診斷標準

血糖≥5.3mmol/L，標準75g葡萄糖耐量試驗1小時血糖≥10.0mmol/L，2小時血糖≥8.5mmol/L，以上任何一點血糖符合即可診斷為妊娠糖尿病。懷孕前就已經(jīng)是糖尿病的人群或者在妊娠期間檢測血糖結(jié)果如果空腹超過7.0mmol/L，餐后或者隨機血糖超過11.1mmol/L，被稱為糖尿病合并妊娠。

這是北大醫(yī)院婦產(chǎn)科楊慧霞教授根據(jù)美國的妊娠糖尿病診斷，結(jié)合我國的情況起草的《妊娠合并糖尿病規(guī)范化診斷與治療》中提出的，目前我國的妊娠糖尿病就是參照這個標準進行診斷和治療。

小丫說，那我媽媽有糖尿病，是不是她影響的我呀！

妊娠糖尿病的高發(fā)人群

有糖尿病家族史：遺傳因素在糖尿病的發(fā)生中作用非常重要，對妊娠的影響也比較明顯。有糖尿病家族史的孕產(chǎn)婦發(fā)生糖尿病的危險性遠高于無家族史的孕產(chǎn)婦。親緣關(guān)系越近，發(fā)生妊娠糖尿病的危險性越大。

肥胖孕產(chǎn)婦：孕前肥胖、超重是妊娠糖尿病的危險因素，尤其是重度肥胖，發(fā)生妊娠糖尿病的危險可為正常體重的22.4倍。

高血壓家族史：也是妊娠合并糖尿病的高危對象，這可能與高血壓患者伴有胰島素抵抗有關(guān)。

高齡孕產(chǎn)婦：國外研究資料表明，超過40歲的孕婦發(fā)生妊娠糖尿病的危險是20-30歲孕婦的8.2倍。我國的研究資料也表明如果孕婦年齡超過30歲，妊娠糖尿病發(fā)病率會明顯增加。

多次生產(chǎn)：國外報道生產(chǎn)的次數(shù)越多，妊娠糖尿病的危險越高。產(chǎn)次超過3次，發(fā)病危險會增加2倍以上。目前未找到這種相關(guān)性的原因。

小丫的血糖已經(jīng)可以明確為妊娠糖尿病，但為明確她的胰島功能狀態(tài)，還要進行75g的葡萄糖耐量試驗，來確定治療方案。我們通常在24-28周進行妊娠糖尿病的篩查，要求空腹8小時以上，在晨抽取0小時、1小時、2小時的血糖和胰島素水平，來觀察胰島功能狀態(tài)。

檢驗結(jié)果顯示，小雅確實存在高胰島素血癥狀態(tài)，但胰島功能不錯，2小時曲線可以升高到正常7.2倍，而5-10倍為正常?？崭寡?.3mmol/L，1小時血糖10.2mmol/L，2小時血糖8.6mmol/L。均已達到妊娠糖尿病的狀態(tài)。

妊娠糖尿病體內(nèi)的代謝狀態(tài)

孕期體內(nèi)各種激素水平的改變使孕婦糖、脂肪、蛋白質(zhì)等代謝發(fā)生改變，對胰島素的敏感性減弱，妊娠期婦女胰島素敏感性下降時母體代謝發(fā)生的適應(yīng)性變化，為胎兒發(fā)育提供充足的葡萄糖和其他營養(yǎng)成分。機體對胰島素需要量增加，而胰島素作用相對不足，導致血糖升高。

有研究表明，妊娠糖尿病組與正常妊娠組相比，不僅存在更為明顯的胰島素抵抗，胰島素抵抗指數(shù)明顯升高；而且，妊娠糖尿病組同時存在胰島B細胞分泌功能的減退，胰島細胞功能指數(shù)明顯降低。從糖耐量正常、糖耐量低減到妊娠糖尿病，隨著糖代謝紊亂的不斷進展，胰島B細胞功能不斷衰退。

小丫被孕期保健科正式移交給了我們。小丫問我，

孫阿姨，那孩子會不會有危險??？他還能健康成長嗎？

我向小丫和她一臉緊張的老公講妊娠糖尿病的風險。

妊娠糖尿病的風險

妊娠期高血糖對母嬰的妊娠結(jié)局均有多種負面影響，糖尿病目前容易發(fā)生流產(chǎn)，妊娠期高血壓、感染、糖尿病酮癥酸中毒、巨大兒、羊水過多等，且再次妊娠復(fù)發(fā)率高。對于圍產(chǎn)兒則可增加新生兒畸形、早產(chǎn)、流產(chǎn)、巨大兒、胎兒生長受限、新生兒呼吸窘迫綜合征和新生兒低血糖發(fā)生的危險性。由此引起的難產(chǎn)、產(chǎn)傷及剖宮產(chǎn)率、圍生兒患病率和病死率顯著增加，孕婦產(chǎn)后發(fā)生臨床糖尿病的危險也明顯增加。

但是血糖控制在正常范圍，媽媽和孩子的風險就會明顯下降。

小丫哭喪著臉，孫阿姨，那該怎么控制呀，我也要像我媽媽那樣每天打胰島素嗎？

通常來說，糖尿病患者合并妊娠時血糖水平波動較大，血糖較難控制，大多數(shù)患者需要使用胰島素控制血糖。而妊娠糖尿病患者的血糖波動相對較小，血糖容易控制，多數(shù)患者可通過嚴格的飲食計劃和運動可以是血糖得到滿意控制，僅部分患者需要使用藥物控制血糖。

所以小雅還是可能通過嚴格的飲食、運動治療控制好血糖的。

妊娠糖尿病控制的標準

我給小雅制定了一個控制飲食的方案，告訴她，要堅持，并每天適當鍛煉，3天后復(fù)查血糖和尿常規(guī)。

普通初診糖尿病患者飲食、運動治療的時間為1個月，但對于妊娠糖尿病來說，飲食和運動治療觀察時間一般為3-5天，如果血糖不能下降，或者血糖下降但尿中出現(xiàn)酮體，也認為不達標，也要開始藥物治療。

楊慧霞2013年第2版《妊娠合并糖尿病臨床實踐指南》

注意一定要在檢測血糖的時候進行尿酮體的檢查。因為患者在嚴格控制飲食的情況下可能會出現(xiàn)碳水化合物攝入不足，消耗體內(nèi)脂肪提提供能量，脂肪酸代謝過程中酮體生成增多，對胎兒的生長發(fā)育有一定影響。要控糖，但不能出現(xiàn)酮體，要把握這微妙的動態(tài)平衡。

小雅治療3天后血糖下降不明顯，空腹5.2mmol/L，餐后多次測都不能降低到7.8mmol/L以下，并且尿中出現(xiàn)了酮體±的情況，說明小雅不適合太嚴格的飲食計劃來控制血糖，我告訴她，為了孩子的健康成長，可能需要應(yīng)用胰島素來治療了。

妊娠糖尿病的治療

雖然有些國外的研究證實格列本脲和二甲雙胍用于控制妊娠期間的血糖是安全的。但是我國的國情尚不允許進行相關(guān)的嘗試及臨床試驗，對于這些藥物的遠期安全性也沒有足夠的追蹤研究。我國的國家食品藥品監(jiān)管局目前尚未批準任何口服降糖藥物用于治療妊娠期糖尿病。因此，胰島素成為我國臨床上妊娠期間管理血糖的重要手段。

胰島素劑型的選擇

孕婦可以使用的胰島素類型還是有很多選擇的

由于動物胰島素易導致過敏現(xiàn)象及抗體產(chǎn)生，因此，妊娠期間的胰島素治療建議使用人胰島素。近年來，胰島素類似物越來越多的應(yīng)用于臨床，且更能模擬胰島素分泌的生理模式，因此，與人胰島素相比，胰島素類似物的優(yōu)勢突出，而其有效性與安全性也已經(jīng)得到了多項研究的認可。我們來看一下妊娠糖尿病治療過程中最為常用的幾種胰島素劑型。

■☆■短效胰島素

短效胰島素是通過基因重組工程生產(chǎn)的人胰島素，為最常用的一種普通胰島素，皮下注射后起效為20-30分鐘，作用高峰為2.4小時，持續(xù)5-8小時，一般在餐前30分鐘注射。

■☆■超短效胰島素

超短效胰島素為胰島素類似物，包括賴脯胰島素、門冬胰島素、谷賴胰島素三大類。超短效胰島素類似物更符合胰島素的生理分泌模式，餐前注射吸收迅速，起效快，持續(xù)時間短，用藥時間靈活，餐前或餐后立即給藥，用藥方便。超短效胰島素在妊娠糖尿病患者中的安全性已經(jīng)得到多種臨床研究的證實，受到指南的推薦，是目前用于治療妊娠糖尿病的最常用劑型。

■☆■中效胰島素

中效胰島素又稱低精蛋白鋅胰島素注射液，為白色混懸液起效慢，作用時間長。一般與短效胰島素配合使用，替代基礎(chǔ)胰島素的分泌，最常用于皮下胰島素強化治療方案中睡前給藥，以控制空腹血糖。

■☆■長效胰島素類似物

我國批準應(yīng)用于妊娠糖尿病的唯一的長效胰島素類似物為地特胰島素。它去除了人胰島素β鏈30位的氨基酸，并在β鏈29位的賴氨酸ε位上增加一個14-C脂肪酸側(cè)鏈而形成胰島素類似物。地特胰島素注射2小時后起效，作用高峰在8-10小時，可持續(xù)16-24小時。作為基礎(chǔ)胰島素使用于那些血糖經(jīng)飲食及運動控制不佳的妊娠糖尿病患者。

胰島素治療方案的選擇

正常人體對胰島素的需求包括兩部分，基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素，基礎(chǔ)胰島素用于抑制肝臟內(nèi)源性葡萄糖的合成，而餐時胰島素則用于降低餐后血糖。胰島素抵抗的程度決定了胰島素的需要量。在凌晨4-6點之間，人體的胰島素抵抗會一過性加重，這與黎明時皮質(zhì)醇及生長激素等升糖激素的水平升高有關(guān)。因此胰島素的個體化使用非常重要。對于孕婦來說，在妊娠20周以后，胰島素抵抗會逐漸加重，胰島素需要量會增加，妊娠36周后兩會逐漸減少，所以要根據(jù)血糖水平及時調(diào)整胰島素用量，否則可能導致低血糖。所以選擇合適的胰島素劑型和方案，對于確保治療的有效性和安全性至關(guān)重要。

根據(jù)小丫的血糖特點，我給她選擇了地特胰島素的基礎(chǔ)胰島素治療方案，用量要求為0.3-0.8u/kg體重，我給她應(yīng)用了12u，每晚22:00皮下注射，適當放寬了飲食治療的方案，觀察血糖變化情況來調(diào)整用藥。每天進行血糖的檢測，嗯，對胰島素還是比較敏感的，選擇的量也比較合適。血糖下降的還是比較理想的，空腹血糖4.4-4.6mmol/L，餐后2小時到了6.2-6.5mmol/L，尿酮體未再出現(xiàn)。

如果血糖不能控制在正常范圍，則可選擇基礎(chǔ)胰島素加餐前胰島素的注射方式，這樣可以控制餐前和餐后血糖，來保持血糖全天的穩(wěn)定狀態(tài)。通常選用地特胰島素和人胰島素或者人胰島素類似物聯(lián)合使用。通常是不使用預(yù)混胰島素來控制妊娠糖尿病的血糖的。

目前選用胰島素泵來控制血糖的也比較多。在皮下植入針頭，連接一根軟管，與胰島泵連接，通過微電腦控制每小時的胰島素輸入量，就能比較平穩(wěn)的控制血糖。這樣就不需要皮下注射胰島素，孕婦的痛苦和恐懼會減小。

妊娠糖尿病可能會出現(xiàn)早晨高血糖的情況，原因與黎明現(xiàn)象、蘇木杰現(xiàn)象有關(guān)，要注意檢測夜間血糖，如果夜間出現(xiàn)低血糖，要減少基礎(chǔ)胰島素用量。如高，則增加睡前基礎(chǔ)胰島素用量。

分娩的方式和時機

血糖控制良好的妊娠糖尿病患者，無論用或不用胰島素，可以在妊娠39周考慮終止妊娠。血糖控制不滿意或者出現(xiàn)母兒并發(fā)癥時，則要入院嚴密觀察，根據(jù)病情選擇終止妊娠時機。

醫(yī)患配合才能完成對這小小生命的呵護

小丫問，孫阿姨，那是不是要剖腹產(chǎn)啊？

我告訴她，有妊娠糖尿病也不是剖宮產(chǎn)的指征，血糖控制良好的狀態(tài)下，完全可以選擇經(jīng)陰分娩，在產(chǎn)程中，要密切觀察孕婦的血糖、宮縮和胎心率的變化，避免產(chǎn)程過長。但對于那些血糖控制不好，胎兒偏大（尤其是那些胎兒體重可能超過4.25kg者），或者既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)積極盡快結(jié)束妊娠。

小丫在成為媽媽的過程中還要經(jīng)受測血糖、胰島素注射的過程，但“女子本弱，為母則剛”，我見過太多這樣偉大的女性，她們一天測7次血糖，每天注射4次胰島素，只為一個健康的寶寶。我見過太多這樣的媽媽，在產(chǎn)房里抱著新生的寶寶向我虛弱的笑著，這一刻，她們散發(fā)著母性的光輝。

孫醫(yī)生的話：計劃妊娠的女性，特別是有糖尿病高危風險的，要進行全面的身體檢查。懷孕后，要定期進行孕檢，盡早發(fā)現(xiàn)孕期高血糖，以盡早治療。需要胰島素治療的應(yīng)聽從醫(yī)生的建議盡早開始，檢測血糖譜，調(diào)整胰島素方案及用量，防止低血糖出現(xiàn)。血糖控制良好母兒風險會明顯降低，可選擇經(jīng)陰生產(chǎn)。