我國已全面覆蓋跨省住院費用直接結算服務

我國已全面覆蓋跨省住院費用直接結算服務，我國已經建立起了世界上規(guī)模最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網，醫(yī)療保障事業(yè)取得了長足的進步，我國已全面覆蓋跨省住院費用直接結算服務。

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今天，國務院新聞辦公室舉行政策吹風會，國家醫(yī)保局相關負責人介紹了跨省異地就醫(yī)直接結算工作進展情況。

穩(wěn)步推進住院費用跨省直接結算

目前，跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算服務已覆蓋全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類參保人員和主要外出人員，接入聯(lián)網定點醫(yī)療機構5.29萬家，基本實現(xiàn)定點醫(yī)院的全覆蓋以及每個縣至少有一家聯(lián)網定點醫(yī)院的目標。今年1—11月，全國住院費用跨省直接結算397.62萬人次，涉及醫(yī)療費用965.33億元，基金支付561.23億元，基金支付比例為58.1%，人均減少墊付1.41萬元。

加快推進普通門診費用跨省直接結算

今年年初，在全面打通京津冀、長三角、西南5省先行試點地區(qū)的基礎上，國家醫(yī)保局會同財政部進一步擴大跨省直接結算范圍，新增山西等15個省份為國家門診試點省份，結算由區(qū)域試點轉向全面推開。截至11月底，所有省份和新疆生產建設兵團均已啟動，覆蓋全國97.6%的統(tǒng)籌地區(qū)，聯(lián)網定點醫(yī)藥機構超過12萬家，全國91.7%的`縣至少有一家聯(lián)網定點醫(yī)療機構。

正式啟動門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點

今年初，重慶、四川、貴州、云南、西藏5省(區(qū)、市)以高血壓、糖尿病兩個門診慢特病病種為突破口，探索門診慢特病跨省直接結算區(qū)域試點。在此基礎上，今年9月份，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)文件，圍繞參保群眾關心、各地普遍開展的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用開展跨省直接結算探索。目前，已開通北京市、天津市、黑龍江省鶴崗市、浙江省本級和嘉善縣、江西省萍鄉(xiāng)市、海南省、貴州省本級、云南省昭通市、甘肅省本級和蘭州市、青海省本級和海南藏族自治州、新疆維吾爾自治區(qū)本級和烏魯木齊市共計15個統(tǒng)籌地區(qū)，作為參保地和就醫(yī)地實現(xiàn)5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算。

全面實現(xiàn)異地就醫(yī)線上備案跨省通辦

跨省異地就醫(yī)直接結算工作采取備案制管理。目前，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)都可以依托國家醫(yī)保服務平臺實現(xiàn)異地就醫(yī)線上備案跨省通辦。今年1—11月，通過國家統(tǒng)一的線上備案渠道成功辦理備案58.58萬人次。

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“十三五”期間醫(yī)療保障事業(yè)取得了長足的進步，具體可以總結為“四個新”：

一是完善制度體系取得了新進展。到2020年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數達到13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上?？梢哉f，我國已經建立起了世界上規(guī)模最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網，為全面建成小康社會，緩解群眾看病難、看病貴發(fā)揮了重要作用，作出了積極貢獻。

二是深化改革創(chuàng)新取得新突破。2018年以來，已完成了五批218個品種的國家組織藥品集中帶量采購，中選產品價格平均降幅達到54%。以冠脈支架為突破口，高值醫(yī)用耗材集中帶量采購改革實現(xiàn)了破冰，醫(yī)療服務價格合理調整機制初步形成，基金監(jiān)管制度體系改革持續(xù)深化，飛行檢查形成震懾，舉報獎勵機制初步建立，部門協(xié)同積極推進，打擊欺詐騙保專項治理成效顯著。2018—2020年，全國共查處違法違規(guī)定點醫(yī)療機構73萬家，解除醫(yī)保協(xié)議1.4萬家，移送司法770家，追回醫(yī)保資金348.7億元。

三是提升便民服務取得了新成效。醫(yī)保電子憑證累計激活超過8.2億人，全國31個省份和新疆生產建設兵團都開通了醫(yī)保電子憑證的支付功能，覆蓋超過23萬家定點醫(yī)療機構、34萬家定點零售藥店，累計結算超過4.7億筆，醫(yī)保服務邁入了“碼時代”?？缡‘惖鼐歪t(yī)住院費用直接結算全面推開。

目前，所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)各類參保人員、主要外出人員以及重點醫(yī)療機構都納入到了跨省異地就醫(yī)住院費用的直接結算體系，擴大門診費用跨省直接結算覆蓋范圍。截至今年8月底，全國所有省份和新疆生產建設兵團都啟動了普通門診費用跨省直接結算服務，已經聯(lián)網395個統(tǒng)籌地區(qū)，覆蓋了全國87.4%的統(tǒng)籌地區(qū)，已有2231個縣至少有1家定點醫(yī)療機構可以開展門診跨省異地結算，占到全國縣區(qū)總數的76.6%。

四是緩解就醫(yī)負擔取得新成果。“十三五”期間，職工醫(yī)保政策范圍內住院費用基金支付比例從2015年的81.9%提高到2020年的85.2%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內住院費用基金支付比例從2015年的64.6%提高到2020年的70%。基本醫(yī)療保險五年累計支出8.7萬億元，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例從2015年的29.27%下降到2020年的27.7%。

其中，2018—2020年通過實施基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度保障，醫(yī)保扶貧累計惠及貧困人口就醫(yī)5.3億人次，減輕個人繳費和醫(yī)療費用負擔3600多億元，助力近1000萬戶因病致貧家庭精準脫貧，建立城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機制，累計惠及群眾超過1億人。2018—2020年累計將183個談判藥品新增進入國家醫(yī)保目錄，通過談判降價和醫(yī)保報銷累計為患者減負1690億元。

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跨省直接結算是指病人通過規(guī)范轉診，跨省就醫(yī)看病時由醫(yī)保支付的費用直接由個人醫(yī)保與醫(yī)院結算，不用病人墊錢后再回參保地報銷。在實施這個政策之前，都是需要病人帶上資料會參保地進行報銷的，相對來說麻煩很多。

跨省異地就醫(yī)人員直接結算的，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定?；踞t(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額等報銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。

異地就醫(yī)直接結算采取什么樣的流程？

轉出方面

1.參保人員跨省異地就醫(yī)前，應到參保地經辦機構進行登記。

2.參保地經辦機構應根據本地規(guī)定為參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，建立異地就醫(yī)備案人員庫并實現(xiàn)動態(tài)管理。

3.參保地經辦機構將異地就醫(yī)人員信息上報至人力資源社會保障部社會保險經辦機構，形成全國異地就醫(yī)備案人員庫，供就醫(yī)地獲取信息。

結算方面

1.參保人員異地就醫(yī)出院結算時，就醫(yī)地經辦機構根據全國統(tǒng)一的大類費用清單，將異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費用等信息經國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)實時傳送至參保地經辦機構；

2.參保地經辦機構根據大類費用按照當地規(guī)定進行計算。

《通知》同時要求強化跨省綜合協(xié)調，對無故拖延撥付資金的省份，部級經辦機構可暫停該省份跨省異地就醫(yī)直接結算服務。各省級經辦機構負責協(xié)調和督促統(tǒng)籌地區(qū)及時上繳跨省異地就醫(yī)預付及清算資金。