為了不斷提高對突發(fā)事件應急能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，在積極開展對突發(fā)事件應對能力的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生工作實際，按照國家和地方面對突發(fā)事件等規(guī)范應對能力、提高服務質(zhì)量、落實責任等規(guī)章制度，促進了醫(yī)療和服務質(zhì)量和應對突發(fā)事件的持續(xù)改進。為保障突發(fā)公共事件發(fā)生后，各項醫(yī)療衛(wèi)生救援工作迅速、高效、有序地進行，最大限度地減少人員傷亡和健康危害，保障人民群眾身體健康和生命安全，維護社會穩(wěn)定?，F(xiàn)就加強醫(yī)療應急質(zhì)量提出如下意見：

一、完善醫(yī)療公共突發(fā)衛(wèi)生事件處理的組織、協(xié)調(diào)、指揮能力

醫(yī)院要進一步強化面對突發(fā)事件的應急能力，以服務為先導，以人民滿意為目的的管理理念，轉(zhuǎn)變服務作風，改善服務條件，不斷提高醫(yī)療服務應對突發(fā)事件水平和能力，建立相應的應對突發(fā)的責任制管理體系。

（一）醫(yī)院成立以院長負責制的應急領(lǐng)導小組，進一步完善醫(yī)院醫(yī)療應對突發(fā)事件措施，建立科學的醫(yī)療應對突發(fā)事件體系，加強監(jiān)督管理，確保責任落實到部門、科室和個人，做到召之即來，來之能戰(zhàn)，服務應急到位。

1、規(guī)范面對，迅速及時。醫(yī)院要嚴格執(zhí)行《醫(yī)療應急機制管理條例》及其實施細則、應對突發(fā)事件等醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)，人員使用、設(shè)置、新應急技術(shù)開展、設(shè)備配置等要科學，各種醫(yī)療規(guī)章制度和崗位職責及訓練完整有效；建立落實突發(fā)應對事件醫(yī)療的具體措施；在確保及時安全的前提下，做好新技術(shù)應用；要嚴格管理及時做到野外辦院，及時而且用得上。

2、健全機制，完善體系。醫(yī)院要健全醫(yī)療面對突發(fā)事件管理組織的同時，完善醫(yī)療面對突發(fā)事件體系，努力做到醫(yī)療面對突發(fā)事件控制無縫隙；醫(yī)院要按有關(guān)要求制定明確的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標分析制度。

3、夯實基礎(chǔ)，持續(xù)完善。醫(yī)院要嚴格執(zhí)行面對突發(fā)事件的基礎(chǔ)準備制度等各項核心制度，落實應急安全目標，突出應對加強危急重病人、手術(shù)病人重點人群的管理，應急醫(yī)務人員要不斷強化醫(yī)療救急的持續(xù)改進措施，逐漸建立有醫(yī)療隱患報告制度，醫(yī)護人員主動深入一線救急，提高質(zhì)量，保障醫(yī)療的總體目標得到有效落實。

4、全力服務，加強協(xié)調(diào)。以醫(yī)療應急建設(shè)為載體，將＂以人為本＂、＂團結(jié)協(xié)作＂的服務理念落實在醫(yī)療應急隊伍服務的各個環(huán)節(jié)，樹立醫(yī)務人員文明、態(tài)度和藹行醫(yī)、因傷施治、盡心盡職等行為準則，堅決杜絕在崗非規(guī)范行為；醫(yī)院要不斷完善醫(yī)患溝通的內(nèi)容、程序、技巧和方法，完善醫(yī)療機構(gòu)應對突發(fā)事件術(shù)前、輸血、特殊藥品使用、醫(yī)技檢查結(jié)果互認等告知和準備制度，對于截肢、植入、器官移植等高風險及放棄治療的進行再挽救的認識。

（二）確保醫(yī)務人員時刻繃緊突發(fā)事件之弦，主動提高醫(yī)療服務水平，最大限度地預防和減少醫(yī)療缺陷的發(fā)生面對突發(fā)事件要做到忙而不亂，醫(yī)院領(lǐng)導，深入一線，靠前指揮，帶領(lǐng)職能科室人員落實好各項服務質(zhì)量與應急。

二、應急突發(fā)公共衛(wèi)生事件具體案例及效果

醫(yī)院醫(yī)療應對突發(fā)事件應急管理職能部門要組織全面醫(yī)療管理，做到反應迅速、指揮有力、組織協(xié)調(diào)順暢，指導、檢查和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格定期分析，及時反饋，落實應對；建立職能部門聯(lián)席制度，當時就要完成一事一議制度；完善職能人員就地制度，在崗情況、手術(shù)及危重病人及時管理、運行病歷等迅速記錄，即時發(fā)現(xiàn)、及時解決；并及時時查找質(zhì)量管理與配合不足，并提出改進措施；醫(yī)療職能部門要參加突發(fā)事件工作進行檢查，落實診療用品消毒等，加強對突發(fā)地點加強對保潔等容易被忽視的消毒，有效督導各項應急的落實，嚴格各種醫(yī)療應急行為的準入和規(guī)范，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

如出現(xiàn)禽流感或甲型H1N1，醫(yī)院醫(yī)務管理、護理管理、門急診應急管理、藥事管理等必須加強，職能部門負責人作為醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行責任人，要加強應急法律、法規(guī)學習與培訓，做到內(nèi)緊外松，提高自身應急執(zhí)行能力，發(fā)揮質(zhì)量管理與控制的中堅作用，督導各科室落實醫(yī)療質(zhì)量和安全應急管理的各項措施。

三、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理、醫(yī)療不良事件報告、處理、糾偏

關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理的直接責任人，對本科室的應急應對醫(yī)療質(zhì)量與安全負全責。要建立健全本科室的質(zhì)量與安全監(jiān)督體系，嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度，著力落實醫(yī)院醫(yī)療應急質(zhì)量、醫(yī)患溝通等各項措施，醫(yī)療應急不良事件的報告、處理等，查找不足，及時整改，采取有效措施為患者提供優(yōu)質(zhì)應對突發(fā)事件滿意服務。

醫(yī)務人員的工作質(zhì)量與安全負全責，要建立應對突發(fā)事件質(zhì)量服務控制體系，加強管理的密切協(xié)作，建立健全無縫隙工作流程，圍繞應急病人需要，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施，嚴格各種操作規(guī)范，開展臨床隨訪，及時為臨床提供準確、有效、快速的輔助應急檢查結(jié)果，提高應急服務醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

四、結(jié)合衛(wèi)生部門相關(guān)法律、法規(guī)內(nèi)容要相符

在實際應對應急服務工作中，《醫(yī)療應急質(zhì)量安全事件報告制度》等醫(yī)護人員要全面提高醫(yī)療質(zhì)量與安全責任意識，牢固樹立＂全心全意為患者服務＂的宗旨意識和＂以人為本＂的服務理念，按照《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》應急診療規(guī)范、技術(shù)標準和操作規(guī)程做好各項工作，落實好告知與溝通，同時要不斷學習和掌握新技術(shù)、新業(yè)務，發(fā)揚科室團隊協(xié)作精神，樹立尊重同行理念，努力提高醫(yī)療應急技術(shù)水平，保障應急醫(yī)療安全。

醫(yī)療機構(gòu)要重視和完善《重大突發(fā)事件醫(yī)療危急處置預案》，建立醫(yī)療事件預防、報告、處置制度，健全醫(yī)務人員應急制度。

加強人員培訓。醫(yī)院要加強醫(yī)療應急處置專職人員培訓，定期組織培訓學習，提高醫(yī)療糾紛處置的能力和水平；同時，醫(yī)院要加強全院職工相關(guān)應急基礎(chǔ)知識的培訓和考核，納入到考核體系之中。

根據(jù)應急的人數(shù)、情緒、場地、態(tài)度、行為以及醫(yī)療不良結(jié)果的程度，采取醫(yī)療應急分級處置。

1、一級應急：一級以上醫(yī)療應急，當事醫(yī)務人員應當立即向科室主任或護士長報告?？剖抑魅位蜃o士長應當立即到位，及時了解情況并妥善處置，同時向職能科室報告，必要時職能科室負責人要立即趕赴現(xiàn)場協(xié)助科室處置應急。

2、二級應急：據(jù)醫(yī)療機構(gòu)診療、辦公場所，患方對醫(yī)療機構(gòu)的診療過程提出應急。發(fā)生二級以上應急醫(yī)療，職能科室負責人接到科室主任或護士長報告后，在趕赴現(xiàn)場組織處理的同時向分管院長、院長匯報，分管院長要在第一時間趕赴現(xiàn)場進行處置，同時，醫(yī)院要做好如下工作：

一是醫(yī)院保衛(wèi)部門要立即向轄區(qū)公安部門報告，請求公安部門協(xié)助處理；

二是向平時應急預案，必要時醫(yī)政部門醫(yī)療處置負責人趕赴現(xiàn)場協(xié)助處置，形成初步處理意見積極與患方溝通?？傊殖鲚p重緩急來從容面對應急。

五、有分析、統(tǒng)計、總結(jié)

醫(yī)院要建立醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療應急分析、統(tǒng)計等激勵機制，完善醫(yī)院績效考核辦法，對于醫(yī)療和服務應急質(zhì)量好、應急病人滿意度高的臨床和醫(yī)技科室及職能部門應予以表彰和獎勵；對及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療和服務缺陷、及時報告，營造＂應急質(zhì)量是醫(yī)院生命線＂的良好氛圍，建設(shè)一支執(zhí)行力強、管理到位、穩(wěn)定高效的應急醫(yī)療質(zhì)量與安全管理隊伍，必要時要認真進行總結(jié)報告 ……此處隱藏4437個字……

指為保障患者安全，按照手術(shù)風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進行分級管理的'制度。

（二）基本要求

1、按照手術(shù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2、醫(yī)療機構(gòu)應當建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。

3、醫(yī)療機構(gòu)應當建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

4、醫(yī)療機構(gòu)應當對手術(shù)醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。

十三、新技術(shù)和新項目準入制度

（一）定義

指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。

（二）基本要求

1、醫(yī)療機構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應當為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術(shù)和項目。

2、醫(yī)療機構(gòu)應當明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應用清單并定期更新。

3、醫(yī)療機構(gòu)應當建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過本機構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。

4、新技術(shù)和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風險，并制定相應預案。

5、醫(yī)療機構(gòu)應當明確開展新技術(shù)和新項目臨床應用的專業(yè)人員范圍，并加強新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。

6、醫(yī)療機構(gòu)應當建立新技術(shù)和新項目臨床應用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。

7、醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十四、危急值報告制度

（一）定義

指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1、醫(yī)療機構(gòu)應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。

2、醫(yī)療機構(gòu)應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。

3、出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。

4、外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應當和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

5、臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。

6、醫(yī)療機構(gòu)應當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。

十五、病歷管理制度

（一）定義

指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。

（二）基本要求

1、醫(yī)療機構(gòu)應當建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。

2、醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。

3、實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。

4、醫(yī)療機構(gòu)應當保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

5、鼓勵推行病歷無紙化。

十六、抗菌藥物分級管理制度

（一）定義

指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。

（二）基本要求

1、根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2、醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格按照有關(guān)規(guī)定建立本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。

3、醫(yī)療機構(gòu)應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)欤凑找?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。

4、醫(yī)療機構(gòu)應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。

十七、臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

（二）基本要求

1、醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格落實國家關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構(gòu)血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。

2、臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保

13障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結(jié)果應用制度、輸血不良反應監(jiān)測和處置流程。

3、醫(yī)療機構(gòu)應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

十八、信息安全管理制度

（一）定義

指醫(yī)療機構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標準要求，對醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。

（二）基本要求

1、醫(yī)療機構(gòu)應當依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關(guān)要求。

2、醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是醫(yī)療機構(gòu)患者診療信息安全管理第一責任人。

3、醫(yī)療機構(gòu)應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預案。

4、醫(yī)療機構(gòu)應當確保實現(xiàn)本機構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。

5、醫(yī)療機構(gòu)應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規(guī)、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構(gòu)提供患者診療信息。

6、醫(yī)療機構(gòu)應當建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責任。醫(yī)療機構(gòu)應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權(quán)信息保管不當造成的不良后果由被授權(quán)人承擔。

7、醫(yī)療機構(gòu)應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責任管理、追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報告。